2018住院医疗保险如何报销 告诉你商业医疗保险的一个小秘密

2018住院医疗保险如何报销 告诉你商业医疗保险的一个小秘密

按照基本医疗保险制度的规定，参保人员因病住院发生的住院医疗费用应由基本医疗保险统筹基金按规定的比例给予报销或支付，那么住院医疗保险如何报销?

住院医疗保险如何报销?

社会医疗保险报销是在出院或者转院之后报销。

(一)报销标准

1、对于职工医保，一年内第一次住院起付标准三级医院为700元，二级医院为500元，一级医院为350元。第二次分别为500元，350元，200元。从第三次起不再设置起付标准。2016年最高支付限额为12万。

2、对于居民医保，成年人年度内多次住院的，第二次的起付标准为第一次的50%，第三次起不设起付标准。未成年人、在校大学生年度内多次住院的，从第二次起不再设立起付标准。2016年最高支付限额为7万元。

(二)流程

住院及特殊病种门诊治疗的结算程序：

(1)定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据;

(2)医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用;

(3)经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记帐，即时结算。

2、急诊结算程序：

参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。

3、异地安置人员结算程序：

异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案;

异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。

4、转诊转院结算：

参保人员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病转往其它医疗机构诊断治疗的，需填写转诊转院审批表。由经治医师提出转诊转院理由，科主任提出转诊转院意见，医疗机构医保办审核，分管院长签字，报市医保中心审批后，方可转院;

转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外。市内转诊转院规定在定点医疗机构间进行。市外转诊转院须由本市三级以上定点医疗机构提出;

参保人员转诊转院后发生的医疗费用，由个人或单位先用现金垫付，医疗终结后，由参保人或其代理人持转诊转院审批表、病历证书、处方及有效单据，到医保经办机构报销属于统筹基金支付范围的住院费用。

告诉你商业医疗保险的一个小秘密

1、

保险公司每天都在上演这样的故事：

老王从业务员那里为自己投保了一份医疗费用保险，保险期间为1年，可以续保。

第1年，老王身体好好的，保险1年到期后，他把这份保险又续保了一年；

第2年，老王身体好好的，保险1年到期后，他把这份保险又续保了一年；

第3年，老王身体好好的，保险1年到期后，他把这份保险又续保了一年；

......

......

第9年，老王身体好好的，保险1年到期后，他把这份保险又续保了一年；

第10年，老王身体已大不如以前了，他发现最近口干舌燥，食欲大增，但却感觉身体被掏空了，去医院检查确诊为糖尿病，住院花费不多，用投保多年的那份医疗保险报销了2000块钱。

正在老王打算像往常一样续保自己的医疗保险的时候，他接到了一份保险通知书，上面是这样写的：尊敬的老王，您因xx年xx月xx日被医院确诊糖尿病，本公司决定不再接受你的续保，对此决定本公司深表遗憾，请您予以谅解。

老王不能理解，自己交了10年保费的保险，就赔了一次且只赔了2000块钱，现在他患糖尿病了，正需要保险保障的时候，保险公司竟通知不接受续保了。

老王不服，感觉被业务员欺骗了，被保险公司欺骗了，当他拿着保险合同来到保险公司讨说法的时候，保险公司工作人员打开他的保险合同，上面有一条是这样写的：

续保：

本合同保险期间为1年，我们将在合同期满日前根据被保险人的健康状况、职业工种状况进行审核，并根据审核结果做出是否同意您继续投保本合同的决定。

如果我们做出不同意您继续投保本合同决定的，我们将以书面形式通知您，本合同自期满日次日零时起效力终止。

这虽然是个段子，但类似这样的真实事件每天都在保险公司上演，而我就是那个决定拒绝老王续保，并发出保险通知书的人。

2、

真的是保险公司骗了老王吗？

并不是，保险公司完全是在按照保险合同的规定行使自己的权利。保险条款已经明确规定了，本医疗险保险期间为1年，在续保时要根据被保险人的健康状况决定是否同意续保。第1年、第2年、第3年......第9年老王的身体都很健康，所以保险公司接受了老王的续保，但是第10年老王诊断为糖尿病，这样的健康状况已经不符合投保要求了，所以保险公司拒绝老王续保。道理上讲保险公司做的一点都没错。

为什么老王感觉被欺骗了？

因为他根本不知道有这个条款，他以为这份保险只要每年交钱就可以一直有效，享受保障，并且他也已经交了10年了。但当年他购买保险时候没有详细看保险合同，或者看了也没看懂，卖给他保险的业务员也没有给他强调这一点。所以10年后生病了，需要保险了，保险公司却告诉他不让买了，老王自然感觉被骗了。

3、

发生这类事件的根本原因是，老王购买的是一款不保证续保的医疗保险，即保险条款中规定的，保险公司在续保时会对被保人健康状况作出评估来决定是否接受续保。

与不保证续保医疗保险相对应的是保证续保医疗保险，它的特点是保险公司不会因被保人的健康状况而拒绝投保人续保。

找了一份保证续保的医疗保险，它的续保条款是这样的：

续保

在本合同期满日前未收到您停止继续投保本合同的书面申请，我们将为您自动办理相关续保手续，您需要按照续保时被保险人的实际年龄和社会基本医疗保险身份交纳该新续保合同的保险费，新续保的合同自本合同期满日次日零时起生效，有效期为1 年。

看到保证续保医疗保险的续保条款与第一个的区别了吗？它没有赋予保险公司在续保时对被保人的健康状况进行审核的权力，只要投保人不提出停止续保申请，保险公司就会自动为他办理续保。

4、

我个人认为，对于成年被保人来说，不保证续保的医疗保险都不值得购买。因为它随时都有可能被续保拒保，对医疗保障作用真的很有限。它更类似于意外险，仅对突发疾病有保障，且很可能只保障一次。可目前市面上绝大多数医疗保险都是不保证续保的，有些尴尬。

购买商业医疗保险最重要的一件事情就是要弄明白自己即将购买的医疗险是否为保证续保医疗保险，因为这将对你以后的保险规划及保险利益产生重大影响。

如果你已经购买了医疗保险，并且你还不知道医疗保险的这点小秘密，建议你立即翻出你的保险合同，看看保险条款中的续保项，确认一下自己的医疗险是否保证续保，免得你对你的医疗保险有过高的医疗保障的期待，因为很可能下一次你就会遭遇老王的尴尬：投保多年后，在你正需要医疗保险保障的时候，保险公司却通知你，它决定不把保险卖给你了。